??政策解讀：關(guān)于《渠縣推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實施方案》的起草說明

　　渠府辦〔2022〕156號

　　渠縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《渠縣推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實施方案》的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，縣級相關(guān)部門(單位)：

　　《渠縣推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實施方案》已經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。

　　渠縣人民政府辦公室

2022年9月20日

　　渠縣推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實施方案

　　為認真貫徹《國務院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(國令第735號)、《四川省人民政府辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》(川辦發(fā)

　　〔2020〕83號)和《達州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)達州市推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實施方案的通知》(達市府辦發(fā)

　　〔2021〕53號)要求，進一步加強和改進我縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，健全監(jiān)管制度體系，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩瑖绤柎驌羝墼p騙保行為，全面提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平，制定如下實施方案。

　　一、總體要求

　　(一)指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，按照黨中央國務院、省委省政府、市委市政府和縣委縣政府有關(guān)加強醫(yī)?；鸢踩ぷ鞯臎Q策部署，堅持以人民為中心，聚焦構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

　　(二)基本原則。堅持依法監(jiān)管、規(guī)范監(jiān)管，保證基金監(jiān)管合法合規(guī)、公平公正；堅持政府主導、社會共治，開創(chuàng)基金監(jiān)管

　　工作新格局；堅持改革創(chuàng)新、協(xié)同高效，不斷提升基金監(jiān)管能力與績效；堅持懲戒失信、激勵誠信，引導監(jiān)管對象增強自律意識，營造良好氛圍。

　　(三)主要目標。到2025年，基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，并在實踐中不斷發(fā)展完善。

　　二、明確監(jiān)管責任

　　(四)加強黨的領(lǐng)導。堅持和加強黨的全面領(lǐng)導，健全醫(yī)保基金監(jiān)管黨建工作領(lǐng)導體制和工作機制。督促醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)切實加強基層黨組織建設(shè)，充分發(fā)揮黨組織在醫(yī)保基金監(jiān)管工作中的戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫(yī)藥機構(gòu)領(lǐng)導班子和領(lǐng)導人員特別是主要負責人監(jiān)督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監(jiān)管責任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責，筑牢監(jiān)管底線?！藏熑螁挝?/span>∶縣紀委監(jiān)委、縣委組織部，縣衛(wèi)健局、縣醫(yī)保局(逗號前為牽頭單位，下同)〕

　　(五)強化政府監(jiān)管。充分發(fā)揮政府的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，依法查處違法違規(guī)行為，嚴格法律責任，加大處罰力度。建立由醫(yī)療保障部門牽頭，有關(guān)部門參加的基金監(jiān)管綜合聯(lián)動工作機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作。制定完善部門權(quán)責清單，明確醫(yī)保基金監(jiān)管職責?！藏熑螁挝?/span>∶縣醫(yī)保局〕

　　(六)推進行業(yè)自律管理。積極推動醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展，制定維護醫(yī)?；鸢踩月晒s，引導行業(yè)協(xié)會加強行業(yè)自律和自我約束。定點醫(yī)藥機構(gòu)要嚴格落實自我管理主體責任，建立健全醫(yī)療保障服務、人力資源、財務、系統(tǒng)安全等內(nèi)部管理機制，履行行業(yè)自律公約，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督?！藏熑螁挝?/span>∶縣衛(wèi)健局，縣醫(yī)保局〕

三、深入推進監(jiān)管制度體系改革

(七)完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理制度。建立定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理和退出機制，對違反定點醫(yī)藥機構(gòu)服務協(xié)議規(guī)定的，視情節(jié)給予相應處理。將醫(yī)保醫(yī)師(護士)執(zhí)行醫(yī)療保險政策、履行服務協(xié)議、提供醫(yī)療服務的質(zhì)量及滿意度評價等情況，與其年度考核、工資待遇、職務職稱晉升等掛鉤，對查實具有騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為的醫(yī)師，依法依規(guī)給予相應處理?！藏熑螁?/span>位∶縣衛(wèi)健局、縣醫(yī)保局，縣公安局、縣人社局、縣市場監(jiān)管局〕(八)完善監(jiān)督檢查制度。強化定點醫(yī)藥機構(gòu)長效監(jiān)管，推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，規(guī)范日常檢查、飛行檢查、專項檢查、專家評審等檢查制度。日常檢查由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織開展，重點檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議執(zhí)行情況。專項檢查由醫(yī)保部門牽頭，聯(lián)合各職能部門開展聯(lián)合執(zhí)法，對全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)遵守醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)情況進行檢查和規(guī)范。飛行檢查由醫(yī)保部門抽取專家組團進行。建立和完善政府購買服務制度，積極引入信息技術(shù)服務機構(gòu)、會計師事務所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量

參與醫(yī)保基金監(jiān)管。〔責任單位∶縣醫(yī)保局，縣司法局、縣財政局、縣審計局〕

(九)健全智能監(jiān)控制度。積極對接國家、省、市醫(yī)保信息平臺，推進醫(yī)保標準化和信息化建設(shè)，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。加強部門間信息交換和共享，做好與相關(guān)系統(tǒng)的銜接，避免重復建設(shè)。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導，對接定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)據(jù)系統(tǒng)，對就醫(yī)過程實現(xiàn)事前、事中監(jiān)管和藥品、醫(yī)用耗材進銷存數(shù)據(jù)實時監(jiān)管以及醫(yī)保費用結(jié)算智能審核；推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應用，對重點人群、關(guān)鍵場所、關(guān)鍵環(huán)節(jié)實施真實性監(jiān)控；推進異地就醫(yī)、購藥即時結(jié)算，實現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線。〔責任單位∶縣醫(yī)保局，縣衛(wèi)健局、縣市場監(jiān)管局、縣經(jīng)信局〕

(十)不斷完善舉報獎勵制度。嚴格執(zhí)行舉報獎勵制度，依照規(guī)定對舉報人予以獎勵，激勵群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。暢通投訴舉報渠道，公開舉報電話、郵箱等監(jiān)督方式。利用電臺、電視臺、網(wǎng)站、微信公眾號等新聞媒體回應社會關(guān)切，解答群眾疑問，切實提高監(jiān)督實效。規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制。加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全?！藏熑?/span>單位∶縣醫(yī)保局，縣委宣傳部、縣財政局〕

(十一)建立信用管理制度。建立定點醫(yī)藥機構(gòu)信息報告制度。建立定點醫(yī)藥機構(gòu)及其相關(guān)工作人員、參保人員以及參保單位醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。將信用評價結(jié)

果、綜合績效考評結(jié)果與預算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理掛鉤。加強和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象管理工作，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒?！藏?/span>任單位∶縣醫(yī)保局，縣發(fā)改局、縣市場監(jiān)管局〕

(十二)建立綜合監(jiān)管制度。建立健全部門間協(xié)同監(jiān)管、協(xié)調(diào)執(zhí)法的綜合監(jiān)管工作機制，推行將醫(yī)?；鸨O(jiān)管納入城鄉(xiāng)社區(qū)網(wǎng)格化管理。對查實的欺詐騙保行為，依法依規(guī)從嚴從重處理。醫(yī)療保障部門負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，嚴肅查處醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為；對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)等服務機構(gòu)騙取醫(yī)療保險、生育保險基金支出的，以及騙取醫(yī)療保險、生育保險待遇的，進行行政處罰。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為。市場監(jiān)管部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查、執(zhí)業(yè)藥師配備管理、藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為。審計機關(guān)負責對醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查，強化醫(yī)保、公安“行刑銜接”機制。其他有關(guān)部門按照職責做好相關(guān)工作?！藏熑螁挝?/span>∶縣醫(yī)保局，縣公安局、縣司法局、縣衛(wèi)健局、縣審計局、縣市場監(jiān)管局〕

(十三)規(guī)范診治檢查行為。加強衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障部門聯(lián)動，強化醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員診療行為管理，規(guī)范臨床合理用

藥行為，杜絕過度醫(yī)療。嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，落實分級診療制度，堅決杜絕小病大治等問題。建立藥品和高值耗材使用預警通報及責任追究制度。建立院內(nèi)檢查結(jié)果分析通報機制，嚴把臨床檢查適應癥，提高檢查陽性率，推進施行下級對上級、同級醫(yī)療機構(gòu)之間檢查檢驗結(jié)果互認制度，避免重復檢查?！藏熑?/span>單位：縣衛(wèi)健局，縣醫(yī)保局〕

(十四)完善社會監(jiān)督制度。建立信息披露制度，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公告基金收支、結(jié)余和收益情況。建立健全醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，聘請黨代表、人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、參保人員等進行廣泛深入監(jiān)督。主動邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪等工作，通過新聞發(fā)布會、媒體通氣會等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件?！藏熑螁挝唬嚎h醫(yī)保局〕

四、完善保障措施

(十五)強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障。嚴格執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，完善對納入醫(yī)保支付的醫(yī)療服務行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)藥機構(gòu)延伸至相關(guān)人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務績效雙控制。制定醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標準，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應用和評價等標準規(guī)范運用?！藏熑螁挝唬嚎h醫(yī)保局，縣衛(wèi)生健康局〕

(十六)加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查能力保障。加強基金監(jiān)督檢

查能力建設(shè)，建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，明確監(jiān)管機構(gòu)，加強人員力量和技術(shù)運用。加強基金預算管理和風險預警，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA算，加快推進醫(yī)保基金收支決算公開。醫(yī)保部門依據(jù)行政職能，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。通過采用約談、警告、費用拒付、考核與結(jié)算掛鉤、中(終)止協(xié)議等手段，規(guī)范醫(yī)療服務行為。建立健全經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制制度，定期聘請第三方機構(gòu)對經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控風險進行評估。加強財政資金保障，通過政府購買服務強化基金監(jiān)管力量。〔責任單位：縣醫(yī)保局，縣委組織部、縣委編辦、縣財政局〕

(十七)統(tǒng)籌推進相關(guān)醫(yī)療保障制度改革。深化醫(yī)保支付方式改革，推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費，醫(yī)療康復、慢性精神疾病等需長期住院的按床日付費，門診慢病按人頭付費。完善與預算管理相適應的總額控制辦法。嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單管理制度，確定基本保障內(nèi)涵。加強醫(yī)保對醫(yī)療和醫(yī)藥的激勵約束作用，激發(fā)醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范管理的內(nèi)生動力，引導醫(yī)藥資源合理配置。強化統(tǒng)籌地區(qū)監(jiān)管職責，嚴格落實就醫(yī)監(jiān)管制度，優(yōu)化基金監(jiān)管工作基礎(chǔ)。

〔責任單位：縣醫(yī)保局，縣衛(wèi)健局〕

(十八)協(xié)同推進醫(yī)藥服務體系改革。深化醫(yī)藥服務供給側(cè)改革。加快推進公立醫(yī)院綜合改革，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范診療行為。圍繞常見病和健康問題，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術(shù)。定期監(jiān)測公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務價格、成本、費用、收入分配及

改革運行等情況，適時實施醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整。完善醫(yī)保支付與招標采購價格聯(lián)動機制。定期對藥品、高值醫(yī)用耗材價格開展檢查。〔責任單位：縣衛(wèi)健局、縣醫(yī)保局，縣財政局、縣市場監(jiān)管局〕

(十九)嚴懲欺詐騙保行為。加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保行為。嚴格執(zhí)行法律法規(guī)及相關(guān)司法解釋關(guān)于欺詐騙保行為的認定，對涉嫌犯罪的案件，依法移交紀檢、監(jiān)察、司法機關(guān)追究責任。醫(yī)療保障部門依法依規(guī)加大行政處罰力度。醫(yī)療保障部門查實欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)藥機構(gòu)，衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門應依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)(經(jīng)營)資格、從業(yè)限制等處罰。對欺詐騙保情節(jié)嚴重的機構(gòu)和個人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實施聯(lián)合懲戒?！藏熑螁挝唬嚎h醫(yī)保局，縣紀委監(jiān)委、縣發(fā)改局、縣公安局、縣衛(wèi)健局、縣審計局、縣市場監(jiān)管局〕

五、工作要求

(二十)加強組織領(lǐng)導。各地各部門要充分認識推進醫(yī)?；?/span>金監(jiān)管制度體系改革的重要性，統(tǒng)一部署、分工負責、協(xié)調(diào)推進。醫(yī)療保障部門是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要負責部門，發(fā)展改革、公安、司法、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、審計、市場監(jiān)管、稅務等部門依法履行相應職責，協(xié)同推進改革。部門間要實現(xiàn)聯(lián)動響應，推進綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用?！藏熑螁挝唬嚎h醫(yī)保局，縣發(fā)改局、縣公安局、縣司法局、縣財政局、縣人社局、縣衛(wèi)健